Qual é a diferença entre seguro saúde e plano de saúde?

Você saberia dizer qual é a diferença entre seguro saúde e plano de saúde? Ambos os tipos de serviços apresentam grandes vantagens aos usuários, uma vez que buscam garantir proteção na hora em que mais precisam.

É claro que, no Brasil, a assistência médica é um direito de todos e um dever do Estado. No entanto, o país ainda encontra muita dificuldade no caminho para o seu desenvolvimento, e o acesso à saúde pública é uma determinação da Constituição que ainda lutamos para tornar concreta.

É bem verdade que existem vários hospitais públicos considerados referência em todo o país, muitos profissionais talentosos prestando um serviço excelente para o SUS e também diversas cidades eficientes no atendimento à demanda da população em termos de assistência médico-hospitalar.

Acontece que, em geral, infelizmente o poder público ainda não conta com recursos para oferecer um atendimento completo, rápido e de qualidade quando mais precisamos. Por isso, a sociedade civil se organizou para criar alternativas mais eficientes. Estamos falando, é claro, do seguro e plano de saúde.

Quais são as diferenças entre eles e qual é a melhor opção para você e sua família? É exatamente sobre isso que vamos falar ao longo deste artigo. Confira a seguir!

Diferença entre seguro saúde e plano de saúde

O que é um plano de saúde?

Um plano de saúde é um serviço fornecido por uma empresa privada que disponibiliza uma rede de atendimento médico, contanto com laboratórios, psicólogos, angiologistas, cardiologistas, entre outros. Assim, cada instituição terá sua própria rede de atendimento com clínicas e profissionais cadastrados.

Com um plano de saúde, ao precisar de um serviço médico, será necessário consultar a rede de atendimentos e selecionar o laboratório, a clínica ou o profissional disponibilizado pela empresa. Fora disso, o plano não cobre.

Os tipos de cobertura e abrangência variam bastante de empresa para empresa. As maiores normalmente têm um serviço de mais qualidade e com uma cobertura completa, o que é ideal para quem viaja ou se muda com frequência. Assim, o melhor plano depende bastante do seu perfil e das necessidades da sua família.

O serviço pode ser oferecido em diversas modalidades. Veja algumas:

• individual: é a opção mais cara, uma vez que é personalizada para um único indivíduo;

• familiar: estende-se para os familiares diretos do contratante, o que inclui pai, mãe, cônjuge e filhos;

• coletivo: contratado por um grupo de pessoas, normalmente em associações de classes, sindicatos etc.

• empresarial: direcionado para empresas públicas e privadas que desejam atender seus colaboradores. Ele é debitado diretamente na folha de pagamento do funcionário, reduzindo parte da burocracia.

Existem também diferentes tipos de planos, conforme sua margem de cobertura, divididos em dois grandes grupos: os de referência e os segmentados.

Planos de referência

São os mais caros, pois são mais completos, garantindo coberturas amplas a tratamentos, exames, cirurgias e até a transplantes.

Planos segmentados

Atendem conforme o segmento do plano:

• ambulatorial: plano bem básico, com cobertura para consultas e procedimentos mais simples — as restrições dependem do contrato de cada operadora;

• hospitalar: além da cobertura básica, também garante internação sem limites de prazos;

• hospitalar com obstetrícia: em relação ao anterior, adicionam-se pré-natal, parto e atendimento ao recém-nascido;

• plano odontológico: restringe-se aqui aos procedimentos odontológicos feitos em um consultório, como periodontia, exames radiológicos, endodontia e cirurgias orais mais simples, além de emergências e urgências.

E o seguro de saúde?

Nesse caso, a instituição não fornece uma rede de atendimento. Trata-se na verdade de um contrato de seguro que reembolsa o usuário pelas despesas médicas relativas a consultas, exames laboratoriais, tratamentos diversos, cirurgias etc.

Assim, o segurado fica livre para escolher o profissional ou instituição médica que desejar. Esse reembolso seguirá as diretrizes do plano contratado.

Seu funcionamento é semelhante a um seguro tradicional. O cliente paga o prêmio (mensalidade), que varia conforme o risco potencial de futuros custos com tratamentos.

O que o seguro e o plano de saúde têm em comum?

Muitas pessoas confundem os planos de saúde com os seguros de saúde, chegando a usar as duas expressões como sinônimas. A verdade é que essa confusão se justifica na medida em que os planos e os seguros têm, de fato, muitos atributos em comum, apesar de não serem a mesma coisa!

Para termos uma ideia, até mesmo a Agência Nacional de Saúde (ANS), em alguns casos, estabelece regras iguais para essas duas atividades. Mas antes de falarmos das diferenças entre um e outro, vamos falar das semelhanças.

Podemos dizer que os dois institutos têm o mesmo objetivo: fornecer assistência médico-hospitalar em um momento de necessidade, sem que o paciente precise contar com a rede pública — que em muitas regiões do país oferece um serviço aquém dos padrões de qualidade esperados.

Em relação à carência, também há uma similaridade. Cada contrato vai definir os períodos do seguro e plano de saúde. Esse é o prazo em que os serviços não podem ser acessados pelo usuário, mesmo pagando as mensalidades ou o prêmio. Então, independentemente da escolha, não tem para onde fugir.

Tanto no caso do seguro quanto no caso do plano de saúde, o atendimento costuma cobrir desde simples consultas a clínicos generalistas e médicos especialistas até internações, cirurgias e exames. Mas qual seria então a diferença entre os dois? É o que vamos analisar a partir de agora!

Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde?

Plano de saúde

O plano de saúde já é um velho conhecido do brasileiro, ao passo que o seguro ainda vem ganhando força. O plano oferece ao consumidor um pacote de serviços ligados à saúde a serem prestados mediante determinadas situações. Tudo especificado em um contrato de adesão assinado pelo consumidor.

A abrangência da assistência oferecida por um plano de saúde é limitada de antemão a um conjunto de profissionais e estabelecimentos conveniados à operadora. Geralmente, é composta por uma variedade de médicos de diferentes especialidades e também por alguns hospitais, clínicas e laboratórios.

Os nomes dos profissionais e estabelecimentos conveniados são colocados à disposição do consumidor por meio de periódicos (o chamado livreto do plano) e também, é claro, no site da operadora na internet. É bom ficar sempre de olho nas novidades, pois, naturalmente, há uma rotatividade de profissionais.

Se o serviço ou tratamento demandado pelo paciente estiver dentro da cobertura do contrato, ele não precisa pagar nada a mais por isso. Isto é: além do pagamento da mensalidade do plano. Se o tratamento estiver excluído da cobertura, em regra, o usuário é que deve arcar com as despesas na totalidade.

Seguro de saúde

A grande diferença do plano para o seguro de saúde é a amplitude do contrato. No seguro de saúde o consumidor não fica limitado à rede de profissionais, clínicas, hospitais e laboratórios impostas pela operadora.

O consumidor pode escolher onde fazer seus exames laboratoriais, com quais médicos se consultar e quais hospitais ou clínicas deseja frequentar. Agora, engana-se quem pensa que o consumidor paga uma fortuna em troca de toda essa liberdade de escolha.

O valor do prêmio pago no seguro de saúde depende de cada contrato, mas, em geral, costuma ser mais barato do que um plano de saúde. Isso acontece porque o sistema de funcionamento do seguro é um pouco diferente.

O paciente escolhe o profissional ou serviço que deseja, paga por ele e depois é reembolsado pela seguradora. O valor reembolsado, porém, não é de 100% do custo arcado pelo segurado. É claro que, quanto maior o percentual assumido pela seguradora, mais caro será o prêmio pago pelo segurado.

Qual dos dois é o melhor: seguro ou plano de saúde?

A grande verdade é que cada modelo de assistência à saúde tem vantagens e desvantagens, logo, tudo depende das necessidades e peculiaridades de cada um. O importante mesmo é não ficar descoberto, já que todo mundo está sujeito ao risco de ser acometido por uma doença repentinamente. Mas confira as vantagens do seguro e plano de saúde e descubra qual opção mais se encaixa no seu perfil.

Vantagens do plano de saúde

O plano de saúde tem algumas vantagens, que listamos abaixo.

SEGURANÇA E TRANQUILIDADE

Nada melhor do que garantir um atendimento de qualidade na hora em que você mais precisar. Os planos de saúde fornecem uma ampla cobertura. Quando necessitar do serviço, basta consultar no site ou no guia da empresa para buscar o profissional ou o hospital mais próximo de você.

PORTABILIDADE

Caso você se mude para uma região que o seu plano não atende, é possível solicitar a portabilidade para uma outra operadora. Dessa forma, não será necessário passar outra vez pelo período de carência.

O mesmo acontece caso você queria mudar para uma empresa que forneça uma cobertura mais ampla ou que de outra forma seja mais vantajosa. Para fazer isso, segundo a ANS, é necessário apresentar a carteira do plano atual e os últimos 3 boletos pagos, e ter no mínimo 2 anos de participação no plano.

CUSTO ZERO NO ATENDIMENTO

Ao passo que no seguro de saúde será necessário desembolsar os custos para ser reembolsado em parte depois, o plano de saúde não exige que você tenha nenhum tostão no bolso na hora do atendimento.

Vantagens do seguro de saúde

Além da vantagem de ter maior tranquilidade e segurança na hora em que precisar de serviços médicos, o seguro de saúde também dá outras vantagens.

LIBERDADE DE ESCOLHA

O segurado não fica restrito a uma rede de atendimento fornecido pela empresa. É possível escolher os profissionais que desejar, incluindo aqueles indicados por familiares e amigos, que talvez não atendessem pelo plano de saúde.

Existe ainda outro ponto interessante: a grande desvantagem do plano de saúde é que pode haver grande rotatividade de médicos e profissionais da saúde de um ano para o outro.

Isso significa que se o seu médico de família, que já te acompanha há muitos anos, decidir não renovar com a operadora do plano, você terá que procurar outro médico para se consultar ou pagar o valor da consulta por fora.

Além disso, se você mudar para outra cidade, não é preciso passar pela burocracia de buscar outra empresa que atenda em sua nova região para fazer portabilidade. Basta buscar atendimento onde quiser, e os valores serão reembolsados.

MAIOR FLEXIBILIDADE

Os planos de saúde geralmente têm um modelo mais rígido do que os seguros. Conforme as regras da ANS, os seguros podem ser formados por diversos módulos de coberturas, o que permite a construção de um plano adaptado às necessidades do usuário.

CUSTOS

O plano de saúde é um pouquinho mais custoso, mas, em compensação, o consumidor não precisa desembolsar nada no momento em que precisa utilizar a assistência médico-hospitalar.

O seguro costuma ser mais barato, além de oferecer ampla liberdade de escolha para o segurado. Seu ponto fraco é o fato de que o segurado deve ter disciplina para sempre manter uma reserva de emergência capaz de cobrir qualquer tipo de emergência médica ou mesmo consultas e exames preventivos.

Pode ser uma boa ideia para quem goza de boa saúde e costuma ir pouco ao médico, já que o usuário só terá gastos significativos caso precise do atendimento e, mesmo assim, será reembolsado de parte desses custos. Agora, se você vive no médico e realiza vários exames ao longo do ano, talvez a melhor alternativa seja mesmo o plano de saúde.

PRATICIDADE EM CONTRATOS

Na maioria das vezes, os planos de saúde têm um conjunto de cláusulas e regras que atrasam o atendimento. Embora a carência exista em ambos os serviços, o seguro de saúde permite que você utilize alguns serviços, exceto aqueles com montantes maiores de reembolso.

Que cuidados ter?

A contratação do seguro e plano de saúde exige cuidados especiais. É importante assegurar que, antes da assinatura do contrato, o tipo de cobertura escolhido realmente atenda às suas necessidades. Analisar o contrato e suas cláusulas é uma regra básica para qualquer escolha que você faça.

Na atual realidade brasileira da saúde pública, contar com serviço médico privado para você e sua família é sinônimo de segurança, tranquilidade e bem-estar. Esse é um investimento que sem dúvida vale a pena. Se levar em conta as características desses dois tipos de serviço, você saberá qual a melhor opção para o seu perfil.

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